*Doctor en Implantología por la UNESP-Araraquara/Brasil; Magíster en Implantología por la Unicastelo- Campinas/Brasil; Especialista en Periodoncia
por la Unicamp-Piracicaba/Brasil.
** Especialista en Implantología por el CEO SL Mandic - Campinas/Brasil.
*** Especialista en Implantología por el CEO SL Mandic - Campinas/Brasil.
**** Especialista en Implantología por el CEO SL Mandic - Campinas/Brasil; Especialista en Prótesis por la USP - Bauru/Brasil.
***** Especialista en Implantología por el CEO SL Mandic - Campinas/Brasil; Especialista en Prótesis por la USP - Bauru/Brasil.
****** Técnica em Higiene Dental por el Crosp/Brasil.
Introducción
Las aplicaciones iniciales de la terapéutica con implantes oseointegrados abarcaban el tratamiento del edentulismo total, parcial y unitario. Debido al alto índice de éxito alcanzado 1,2,4 se creó la expectativa de que los dientes con pronóstico malo o reservado generen de esta manera un impase en el tratamiento odontológico: cuándo y en qué situaciones los dientes naturales podrían ser substituidos por implantes oseointegrados?
Como hasta el presente momento no existe un consenso en relación a la substitución de los dientes naturales por implantes oseointegrados, en el IV Simpósio de la Revista Implant News en el 2007 los asistentes sugirieron algunas directivas tales como:
1. Un diagnóstico multidisciplinario y la aplicación de una técnica basada en la evidencia científi ca. Los pacientes serian evaluados en relación a los factores de riesgo local, sistémico y de comportamiento.
2. Presentar las diferentes posibilidades de tratamiento alertando al paciente sobre las ventajas y desventajas inherentes a cada opción en relación a los costos biológico, temporal y financiero.
3. Permitir al paciente escoger entre las posibilidades presentadas, la opción adecuada para el momento de su vida considerando costo/beneficio.
4. Las informaciones ofrecidas y la opción escogida por el paciente deben ser registradas en la historia clínica. Por razones legales, se sugiere establecer un contrato de prestación de servicios, debidamente firmado y autorizado7.
El presente trabajo es un relato de dos casos clínicos donde el planeamiento del tratamiento incluyó la substitución de los dientes naturales con pronóstico malo o reservado por prótesis oseointegradas. Incluye también extracciones estratégicas de dientes para optimizar o para hacer viable la reconstrucción.
Caso Clínico (1)
En octubre del año 2000 la paciente L.M.F.B, sexo femenino, 46 años de edad, acudió al curso de Especialización en Implantología de la Facultad C.C.B. para tratamiento odontológico. Para el estudio y la documentación legal fueron utilizados los siguientes medios de diagnóstico:
entrevista, cuestionario de salud, examen clínico, modelos de estudio montados en articulador semi-ajustable, radiografías panorámica, periapicales, teleradiografía lateral, tomografía computadorizada y exámenes laboratoriales. La paciente presentaba enfermedad periodontal avanzada y generalizada, con pérdida de mas de dos tercios de soporte óseo; histórico de tratamientos periodontales sin éxito, caries en diversos elementos dentales;lesiones endodónticas con necesidad de retratamiento; migración de los dientes anteriores difi cultando la fonación, masticación, cerramiento labial; motivo estético; dificultad de alimentación debido a la falta de dientes posteriores, dolor por exposición radicular; plano oclusal alterado y oclusión clase II de difícil resolución protésica convencional (Figuras1a, 1b, 2, 3a, 3b y 4).
Después de la evaluación del costo-beneficio de las opciones de tratamiento propuestas, la paciente decidió por los implantes oseointegrados y por prótesis totales fijas zmplantosoportadas, con extracción de los dientes remanentes y la aplicación de la función oclusal precoz.En la arcada superior el tratamiento con implantes oseointegrados tuvo como primera fase a las exodoncias, instalación de una prótesis total removible inmediata provisional con el plano oclusal corregido, guías anteriores con dimensión vertical restablecida, función y estética mejoradas (Figura 5).
Después de un mes de instalación de la prótesis total superior fue realizada la intervención quirúrgica en la arcada inferior, donde fueron extraídos los dientes remanentes,regularización del proceso alveolar e instalados cinco implantes autorosqueantes (Figuras 6 y 7). Todos los implantes tuvieron una estabilidad inicial mínima de 32 Ncm y fueron distribuidos en arco cruzado en las posiciones: 4.6 (4 x 13 mm), 4.3 (4 x 15 mm), sínfi sis mandibular (4 x 13 mm), 3.3 (4 x 15 mm) e 3.6 (4 x 13 mm) lo que posibilitó la función oclusal precoz con prótesis total
fija implanto-soportada.
Como variación del protocolo se le tomó una impresión a la prótesis total removible y el modelo fue posicionado en el articulador semiajustable en oclusión con la dentición natural inferior para la confección de un guía quirúrgico programado para favorecer el cambio de la relación de clase dental.
Como variación del protocolo inicial propuesto por Branemark la instalación de los implantes mas distales fue realizada en las regiones de los primeros molares con la finalidad de disminuir el cantilever distal de la prótesis.Después de la instalación de los implantes, los pilares protéticos fueron seleccionados con un torque de 20 Ncm conforme recomendado por el fabricante. Los transferentes para la técnica de impresión abierta fueron acoplados y la sutura fue realizada con hilo de Nylon 5-0. Los transferentes fueron unidos entre si (Figura 8) con resina acrílica al guía quirúrgico en oclusión (GCA) - gabarito de conferencia y articulación) y figuras 9a y 9b). Este dispositivo fue utilizado para confirmar la exactitud del modelo de trabajo y auxiliar en su montaje en el articulador en la posición y dimensión vertical correctas.
La estructura de la prótesis total fija en metal fue confeccionada con cilindros calcinables fundidos en cromocobalto con cobertura estética de resina acrílica. La prótesis fue instalada 72 horas después de la cirugía. La oclusión fue cuidadosamente ajustada con contactos posteriores bilaterales y simultáneos en oclusión cétrica, desoclusión anterior y guía canina en los movimientos excéntricos, dándole al paciente una oclusión de clase I. Como se trataba de una rehabilitación extensa y asociado a la mudanza de plano oclusal de clase II para clase I y la consecuente necesidad de readaptación neuromuscular; los ajustes fueron realizados con frecuencia hasta que la paciente presentara una estabilidad de los contactos oclusales (Figuras 10 y 11).La intervención quirúrgica en la arcada superior fue realizada cuatro meses después de la instalación de los implantes en la arcada inferior.
La prótesis total superior de la paciente fue utilizada como guía quirúrgico y también para registro de la dimensión vertical en oclusión central para montaje en el articulador. Como el objetivo de instalar implantes mas largos en las regiones posteriores, disminuir la extensión distal de la prótesis y eliminar la necesidad de injertos; los implantes fueron inclinados abarcando la pared anterior de ambos senos maxilares. Por motivos didácticos, los senos fueron accesados quirúrgicamente con la fi nalidad de monitorizar su instalación sin dañar la membrana (Figuras 12 y 13). Los implantes fueron distribuidos en la posiciones 1.2 (3,75 x 13,00 mm), 1.3 (3,75 x 15,00 mm), 1.5/1.6 (3,75 x 15,00 mm), 2.2 (3,75 x 15,00 mm),2.3 (3,75 x 15,00 mm) y 2.5/2.6 (3,75 x 18,00 mm) y todos tuvieron una estabilidad inicial mínima de 45 Ncm.
Fueron seleccionados e instalados los pilares protéticos y realizada la misma secuencia protética de la arcada inferior (Figuras 14a y 15a). El recubrimiento estético en resina acrílica de la prótesis total fija fue realizado y nuevamente con la fi nalidad mejorar la oclusión y la estética (Figuras 14b y 15b). Después de 72 horas, la prótesis total fi ja superior corregida fue reinstalada y nuevamente la oclusión fue cuidadosamente ajustada con contactos posteriores bilaterales y simultáneos en oclusión, desoclusión anterior y guía canina en los movimientos excéntricos, manteniendo a la paciente en oclusión en la clase I dental obtenida (Figuras 16, 17, 18 y 19).
Caso Clínico (2)
En Enero del 2001 el paciente Y.T., sexo masculino, 54 años de edad fue derivado al curso de Especialización en Implantología de la Facultad C.C.B para tratamiento odontológico, quejándose de la no adaptación a la prótesis removible perjudicando la masticación y la estética. Relató que deseaba algo mas estético y si fuera posible fijo, porque se sentía inseguro con este tipo de prótesis removible (Figuras 20 y 21). Después del análisis del caso fueron presentados planes de tratamiento para el paciente optándose por el tratamiento con
implantes oseointegrados en ambas arcadas. Para la mandíbula fue planeada la instalación de cuatro implantes, dos de cada lado con el protocolo de función oclusal precoz y exodoncia del elemento 4.5, debido a su localización estratégica, anterior al foramen mentoniano, permitiendo la instalación de un implante mas largo y posibilitando la reconstrucción con una prótesis parcial fija sin la necesidad de cualquier procedimiento de injerto en la mandíbula posterior. Para el maxilar superior el plano de tratamiento consistió en las exodoncias de los dientes remanentes, confección de una prótesis total inmediata provisional y posteriormente la instalación de seis implantes, utilizando el protocolo de función oclusal precoz,con prótesis total fija sobre implantes.
Los implantes mas distales, para poder ser instalados en la tuberosidad, fueron posicionados inclinados, de manera que permitan la instalación de implantes mayores y eviten el injerto de seno maxilar. El tratamiento fue iniciado con las exodoncias de los dientes del maxilar superior y confección de una prótesis total inmediata provisional superior. En la mandíbula el elemento 4.5 fue extraído y fueron instalados cuatro implantes inferiores (inmediata a la extracción) en la regiones de los elementos 4.5, 4.6, 3.5 y 3.7. Los implantes en las regiones distales no obtuvieron estabilidad inicial necesaria para la función oclusal precoz.
Por este motivo fueron encuadrados en el tratamiento de dos fases quirúrgicas. Después de tres meses fue realizada la cirugía de la exposición de los implantes y fueron confeccionadas dos prótesis parciales fijas, una de dos elementos y la otra de tres. En el mes siguiente a la rehabilitación de la arcada inferior fue realizada la cirugía de instalación de los implantes en la arcada.
Discusión y conclusión
En el caso 1 si la opción fuera el tratamiento convencional, este envolvería un abordaje clínico multidisciplinario con un tiempo de ejecución largo, costo alto y resultado con pronóstico de corto o mediano plazo. Sería necesario tratamiento periodontal de varios elementos dentales con la inserción severamente comprometida, tratamiento y retratamiento endodóntico para curar áreas de infección e hipersensibilidad dentaria. Tratamiento ortodóntico y protético, también serian necesarios para mejorar la posición de los dientes con el objetivo de establecer una oclusión funcional y la reposición de los elementos perdidos.
Inclusive la estética estaría perjudicada debido a la relación maxilomandibular de clase II esquelética y dental en una relación de clase I, para establecer una nueva dentición que contemple las funciones estética, oclusal y de fonación cómoda. Contactos bilaterales y simultáneos en el sector posterior, desoclusión anterior en los incisivos centrales y laterales y los caninos establecieron la función oclusal de clase I dentaria, ver fi guras 16.17.18 y comparar con las figuras 2, 3a y 3b. La reconstrucción con prótesis oseintegradas es actualmente la única modalidad terapéutica protética que permite convertir la relación esquelética y dental de clase II en relación dental clase I, sin cirugía ortognática, ver fi gura 16, y comparar con la figura 2.
Las prótesis oseointegradas fueron instaladas en un intervalo de cinco meses y controladas por mas de seis meses desde que el paciente fue dado de alta. Durante este periodo no fueron observadas complicaciones en los tejidos duros ni blandos y ningún implante fue perdido. Tampoco no fueron observadas complicaciones protéticas como fractura de la estructura metálica o de los recubrimientos estéticos o soltura de los tornillos de retención. La paciente esta en la fase de mantenimiento anual hace tres años y presenta niveles de perdida ósea marginal compatibles con los padrones de normalidad (Figura 25), función adecuada y estética satisfactoria, ver figuras 3a y 3b. La misma expresa conforto y satisfacción con el resultado.
En el caso 2, el diente extraído permitió la instalación de un implante largo, posibilitando una prótesis parcial fija de dos elementos soportada por dos implantes sin necesidad de cualquier procedimiento de aumento óseo para instalación de implantes en la región del elemento 4.6 y
4.7, ver Figuras 21, 22, 24a y 24b. En la arcada superior los tres elementos remanentes no harían viable el tratamiento ejecutado sin la intervención de los senos maxilares. Las extracciones de esos dientes fueron estratégicas para la instalación de los implantes en las regiones de la tuberosidad maxilar, ver Figuras 21 y 22.
El paciente se encuentra en fase de mantenimiento hace tres años, con un nivel de pérdida
ósea marginal dentro de la normalidad, función y estética satisfactorias, ver Figuras 22, 23, 24a y 24b.
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Referencias bibliográfi cas
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8. Pinto AVS. Comunicação pessoal.
